当然，实现免疫治疗和放射治疗的结合也不是小菜一碟。免疫治疗的药物类型、免疫治疗和放射治疗的先后顺序、放射治疗的剂量、分割和照射部位都可能影响联合治疗的效果。许多研究都在探索最佳使用模式，以最大限度地发挥协同作用。

影响iRT有效性和安全性的因素很多。

1)放射治疗的剂量和分割

放疗对免疫反应的调节在一定范围内具有剂量依赖性，但15Gy的大剂量放疗可能导致免疫抑制，因此可以考虑分次放疗的模式。晚期非小细胞肺癌的早期临床研究表明，大剂量分次SBRT(50Gy/4次)联合PD-1抑制剂在许多疗效终点方面优于传统放疗(45Gy/15次)

2)放射治疗的照射部位

研究表明，位于身体不同部位的转移性病灶的照射也会对整个免疫反应产生不同的影响。最理想的是一次照射全部病灶，但考虑到患者的耐受性，可能会优先考虑低剂量放疗，同时也要注意不同癌症对放疗的敏感性。

3)放射治疗的时机

目前学术界争议最大的话题是免疫治疗和放射治疗应该先后使用还是同时使用。虽然PACIFIC的免疫巩固模式，即先放疗(放化疗)后免疫取得了很大的成功，但从一些现实世界的研究来看，序贯治疗的患者肺炎的发生率还是比较高的[11]。此外，放疗后开始免疫治疗的时机也可能与疗效有关。

但KEYNOTE-799等一些早期临床研究表明，免疫治疗和放疗同时使用有望进一步提高疗效，其安全性与序贯治疗大致相当，这也是近年来大规模临床研究的重点。于金明院士的团队还介绍，使用纳米材料作为免疫调节剂或放射增敏剂有望进一步提高iRT的疗效。

4)免疫疗法的选择

回顾性研究表明，PD-1/L1抑制剂联合放疗对非小细胞肺癌患者的疗效明显优于CTLA-4抑制剂放疗[12]，但该结论仍需前瞻性数据证实。不能说PD-1/L1抑制剂是放疗更合适的伙伴。

正在进行的CheckMate-73L研究将评估PD-1 CTLA-4双重免疫方案和PD-1抑制剂单一疗法作为局部晚期非小细胞肺癌免疫巩固治疗的价值。但从II期研究来看，双重免疫方案的毒性及其停药也不容忽视[13]。

5)iRT毒性问题

放射治疗可能导致肺损伤、心脏病和肝损伤，而免疫治疗也有典型的副作用，如免疫相关性肺炎、结肠炎和肝炎。两者联合用药的安全性也是临床关注的焦点，如放射性肺炎，在NSCLC的临床研究中较为常见。但现有资料显示，放射性肺炎大多并不严重，需要医疗干预甚至危及生命的3-4级肺炎很少，风险仍然小于治疗的收益。