NEJM:心血管疾病二级预防的新重点！3期试验显示，与常规治疗相比，复合三联疗法将复合终点风险降低了24%，心血管死亡风险降低了33%。

来源：奇点蛋糕2022-09-09 11336040

近几十年来，心血管疾病已经成为人类死亡的首要原因[1]。虽然心血管疾病的二级预防药物治疗能有效缓解症状，减少并发症，降低死亡率，但缺血性疾病的复发率仍然很高[2]。

近几十年来，心脏病已经成为人类死亡的首要原因[1]。虽然心血管疾病的二级预防药物治疗能有效缓解症状，减少并发症，降低死亡率，但缺血性疾病的复发率仍然很高[2]。

造成这种不理想结果的主要原因是患者对二级预防药物的依从性仅为50%[3]，这与每天医嘱中的大量处方药增加了治疗的复杂性和患者用药频率的增加有关，导致大多数患者难以遵医嘱服药[4]。

目前已有多项研究证实[5-8]，在心血管疾病的一级预防中，服用含有多种药物的复方制剂可以简化治疗方法，从而提高患者的依从性。然而，在心血管疾病的二级预防中，这一措施的效果尚不清楚。

近日，西班牙国家心血管研究中心Valentin Fuster博士领导的研究团队在《新英格兰医学杂志》年发表了重要的研究成果[9]，他们还在欧洲心脏病学会年会(ESC 2022)上报告了该成果。

在多个国家进行的老年患者心血管疾病二级预防(SECURE)随机对照3期试验发现，与常规药物治疗相比，近期患病的老年患者发生心血管死亡、非致死性1型心肌梗死、非致死性缺血或急性冠状动脉血运重建的风险降低了24%，仅心血管死亡的风险就降低了34%。

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接下来，我们来看看研究人员是如何进行这项研究的。

这项临床试验于2016年8月至2019年12月在西班牙、意大利、法国、德国、波兰、捷克共和国和匈牙利的113个临床试验中心进行，纳入了最近6个月有1型心肌梗死病史的患者(即斑块破裂或侵蚀和形成引起的急性冠状动脉粥样硬化性血栓性损伤，伴或不伴st段抬高[10])。

所有患者年龄均在75岁以上或65岁以上，且至少具有以下一种危险因素：轻度或中度肾功能不全、既往心肌梗死史、冠状动脉血运重建史(经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术)或卒中史。

研究人员将患者随机分配到复方制剂治疗组或常规治疗组。研究中使用的复方制剂为含有阿司匹林、雷米普利和阿托伐他汀的单片，常规药物治疗为他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂和抗血小板药物中的一种或多种。

研究的主要终点是心血管死亡、非致死性1型心肌梗死、非致死性缺血性卒中或急性冠状动脉血运重建的复合终点。关键次要终点是心血管死亡、非致死性1型心肌梗死或非致死性缺血性卒中的复合终点。其他次要终点包括主要终点的组成部分、2年时的药物依从性、2年时风险因素(低密度脂蛋白[LDL]水平、收缩压和舒张压)的变化以及治疗满意度。

共有2，499名患者参加了这项试验，他们被随机分配到复合治疗组(1，258人)和常规治疗组(1，241人)。由于两组分别有21名和12名患者的随访资料缺失，意向治疗组有2466例(复方治疗组1237例，常规治疗组1229例)。基线时患者的人口统计学特征如图1所示。

那么，我们一起从数据上来看含三联疗法药物的复方制剂的效果。

在6个月时，复合治疗组中70.6%的患者和常规治疗组中62.7%的患者具有更高的依从性(危险比为1.13)。在24个月时，复合治疗组的74.1%和常规治疗组的63.2%的患者具有更高的依从性(风险比为1.17)(图2)。可见接受三联疗法的患者依从性明显提高。

在24个月时，复合治疗组患者的平均收缩压和舒张压水平分别为135.2和74.8毫米汞柱，而常规治疗组患者的平均收缩压和舒张压水平分别为135.5和74.9毫米汞柱。此外，两组之间的LDL胆固醇水平没有显著差异，24个月时的平均值分别为67.7和67.2 mg/dL。研究人员认为，可能是因为这些检测指标在基线时已经处于相对较低的平均水平，导致实验后没有明显变化。

药物治疗满意度问卷调查结果显示，在6个月时，复合治疗组847例患者的平均(SD)总体满意度得分为71.518.1，而常规治疗组818例患者的平均(SD)总体满意度得分为67.718.5。在4个月时，两组的总体满意度得分分别为74.417.5和67.817。

本次试验中的随访时间中位数为3.0年。复方治疗组的1237名患者中有118名（9.5%）发生主要终点事件，而常规治疗组的1229名患者中有156名（12.7%）发生主要终点事件（风险比，0.76；非劣效性P 0.001；优越性P = 0.02）（图3）。与常规治疗组相比，复方治疗组的主要终点事件发生风险下降24%。

复方治疗组中有101名患者（8.2%）和常规治疗组中有144名患者（11.7%）发生了关键的次要终点事件（风险比，0.70；P = 0.005）（图4）。与常规治疗组相比，复方治疗组关键的次要终点事件发生风险下降30%。

尽管复方治疗组和常规治疗组之间的全因死亡率是相似的（风险比，0.97），但复方治疗组中有48名患者（3.9%）而常规治疗组中有71名患者（5.8%）发生心血管死亡事件（风险比，0.67）。与常规治疗组相比，复方治疗组的心血管死亡风险下降33%。

最后，本研究还发现，复方治疗组中有404名患者（32.7%）报告了不良事件，常规治疗组中有388名患者（31.6%）报告了不良事件。复方治疗组中有237名患者（19.2%）和常规治疗组中有224名患者（18.2%）发生了非致命性严重不良事件。由此可见，在不良事件发生率方面，两组之间没有明显变化。

综上，在SECURE试验中，对于近期有心肌梗死病史的老年患者来说，服用含阿司匹林、雷米普利和阿托伐他汀三联治疗药物的复方制剂是心血管疾病二级预防的有效治疗策略，并且与常规药物治疗相比，其发生心血管疾病不良事件的风险更低。